LAPORAN PENDAHULUAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER ( PJK )
Di Ruang ICU / ICCU Rumah Sakit
Islam Banjarmasin
OLEH
BAIHAQI, S.Kep
NPM. 14149013004
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS B
2015
LAPORAN PENDAHULUAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER ( PJK
)
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari
otot. Jantung dapat bergerak yaitu mengembang dan menguncup disebabkan oleh
karena adanya rangsangan yang berasal dari susunan syaraf otonom. Di jantung
terdapat pembuluh darah arteri koroner.
Arteri
koroner adalah pembuluh darah yang menyuplai otot jantung, yang mempunyai
kebutuhan metabolisme tinggi terhadap oksigen dan nutrisi. Jantung menggunakan
70% sampai 80% oksigen yang dihantarkan melalui arteri koroner ; sebagai
perbandingan, organ lain hanya menggunakan rata-rata seperempat oksigen yang
dihantarkan. Arteri koronaria muncul dari aorta dekat hulunya diventrikel kiri.
Dinding sisi kiri jantung disuplai dengan bagian yang lebih banyak melalui
arteri koronaria utama kiri, yang kemudian terpecah menjadi dua cabang besar ke
bawah (arteri desendens anterior sinistra) dan melintang (arteri sirkumfleksa)
sisi kiri jantung. Jantung kanan dipasok seperti itu pula dari arteri koronaria
dextra. Tidak seperti arteri lain arteri koronaria diperfusi selama diastolik.
(Smeltzer, 2001 : 721)
A. PENGERTIAN
Penyakit Jantung
Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah keadaaan dimana
terjadi ketidak seimbangan antara kebutuhan otot jantung atas oksigen dengan
penyediaan yang diberikan oleh pembuluh darah koroner. Ketidakmampuan pembuluh
darah koroner untuk menyediakan kebutuhan oksigen biasanya diakibatkan oleh
penyumbatan athroma (plak) pada dinding bagian dalam pembuluh darah koroner.
(Abdul Majid, 2007).
B. ETIOLOGI / FAKTOR RESIKO
Penyakit jantung koroner disebabkan
karena ketidak seimbangan antara kebutuhan O2 sel otot jantung
dengan masukannya. Masukan O2 untuk sel otot jantung tergantung dari
O2 dalam darah dan pembuluh darah arteri koroner. Penyaluran O2
yang kurang dari arteri koroner akan menyebabkan kerusakan sel otot jantung.
Hal ini disebabkan karena pembentukan plak arteriosklerosis. Sebab lain dapat
berupa spasme pembuluh darah atau kelainan kongenital.
Iskemia (kerusakan) yang berat dan
mendadak akan menimbulkan kematian sel otot jantung yaitu disebut infark
jantung akut yang irreversibel (tidak dapat sembuh kembali). Hal ini juga dapat
menyebabkan gangguan fungsi jantung dengan manifestasinya adalah nyeri.
Faktor resiko yang berkaitan dengan
penyakit jantung koroner dapat di golongkan secara logis sebagai berikut:
1. Sifat pribadi
Aterogenik.
Sifat aterogenik mencakup lipid darah, tekanan darah dan diabetes
melitus. Faktor ini bersama-sama berperan besar dalam menentuak kecepatan
artero- genensis (Kaplan & Stamler, 1991).
2. Kebiasaan hidup
atau faktor lingkungan yang tak ditentukan semaunya.
Gaya hidup yang mempredisposisi individu ke penyakit jantung koroner
adalah diet yang terlalu kaya dengan kalori, lemak jenuh, kolesterol, garam
serta oleh kelambanan fisik, penambahan berat badan yang tak terkendalikan,
merokok sigaret dan penyalah gunaan alkohol (Kaplan & Stamler, 1991).
3.
Faktor resiko kecil dan lainnya.
Karena faktor resiko yang di tetapkan akhir-akhir ini
tidak tampak menjelaskan keseluruhan perbedaan dalam kematian karena penyakit
jantung koroner, maka ada kecurigaan ada faktor resiko utama yang tak diketahui
benar-benar ada.
Berbagai faktor resiko yang ada antara lain kontrasepsi
oral, kerentanan hospes, umur dan jenis kelamin (Kaplan & Stamler, 1991).
C. PATOFISIOLOGI
Penyakit Jantung Koroner sering terjadi pada orang
yang memiliki satu atau lebih faktor resiko seperti: obesitas, merokok,
hipertensi, dll. Faktor-faktor ini menyebabkan interaksi fibrin dan patelet
sehingga menimbulkan cidera endotel pembuluh darah koroner. Interaksi tersebut
menyebabkan invasi dan akumulasi lipid yang akan membentuk plak fibrosa.
Timbunan plak menimbulkan lesi komplikata yang dapat menimbulkan tekanan pada
pembuluh darah dan apabila rupture dapat terjadi thrombus. Thrombus yang menyumbat
pembuluh darah menyebabkan aliran darah berkurang, sehingga suplai O2 yang
diangkut darah kejaringan miokardium berkurang yang berakibatpenumpukan asam
laktat. Asam laktat yang meningkat menyebabkan nyeri dan perubahan PH
endokardium yang menyebabkan perubahanelektro fisiologi endokardium, yang pada
akhirnya menyebabkan perubahan sistem konduksi jantung sehingga jantung
mengalami disritmia.Iskemik yang berlangsung lebih dari 30 menit menyebabkan
kerusakan otot jantung yang ireversibel dan kematian otot jantung (infark).
Miokardium yang mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis tidak lagi dapat
memenuhi fungsi kontraksi dan menyebabkan keluarnya enzim dari intrasel ke
pembuluh darah yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung
yang infark mengalami perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot jantung yang
mengalami infark tampak memar dan siarotik karena darah di daerah sel tersebut
berhenti.
Dalam jangka waktu 2-4 jam timbul oedem sel-sel dan terjadi respon
peradangan yang disertai infiltrasi leukosit. Infark miokardium akan
menyebabkan fungsi ventrikel terganggu karena otot kehilangan daya kontraksi.
sedang otot yang iskemik disekitarnya juga mengalami gangguan dalam daya
kontraksi secara fungsional infark miokardium akan mengakibatkan
perubahan-perubahan pada daya kontraksi, gerakan dinding abnormal, penurunan
stroke volume, pengurangan ejeksi peningkatan volume akhir sistolik dan
penurunan volume akhir diastolik vertrikel. Keadaan tersebut diatas menyebabkan
kegagalan jantung dalam memompa darah (jatuh dalam dekompensasi kordis) dan
efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi cairan yang menyebabkan
terjadinya oedem paru-paru dengan manifestasi sesak nafas. Sedangkan efek ke
depan terjadinya penurunan COP sehingga suplay darah dan oksigen sistemik tidak
adekuat sehingga menyebabkan kelelahan. Bila terjadi peningkatan kebutuhan
jaringan aliran yang tadinya mencukupi menjadi berkurang.
Hal ini akan menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menghasilkan
peningkatan hasil metabolisme misalnya asam laktat. Akan menimbulakan
manifestasi klinis nyeri dada, rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tercekik,
tak enak dada, capek kadang – kadang seperti masuk angin. Manifestasi angina
yang timbul setelah aktivitas fisik disebut effort angina. Gradasi beratnya
nyeri dada telah dibuat oleh Canadian Cardiovascular Societyf sebagai berikut:
1. Angina Pektoris
stabil
Disebut juga
angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat
berdilatasi untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.
Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga atau
naik tangga.
a. Awitan
secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan
kebutuhan oksigen niokard
b. Nyeri segera
hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas
c. Durasi nyeri
3-15 menit
2. Angina Pektoris
tidak stabil (Angina pra infark; Angina kresendo)
Adalah
kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal, dijumpai pada individu dengan
perburukan penyakit arteri koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan
beban kerja jantung.
Hal ini
tampaknya terjadi akibat arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh trombus
yang tumbuh dan mudah mengalami spasme.
a. Durasi
serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil
b. Pencetus
dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan c.
Kurang responsive terhadap nitrat
d. Lebih sering
ditemukan depresisegmen ST
e. Dapat
disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit
yang beragregasi
3.
Angina Prinzmental (Angina Varian:
Istirahat)
Angina yang
terjadi karena spasme arteri koronaria.
Berhubungan
dengan risiko tinggi terjadinya infark
a. Sakit dada
atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari
b. Nyeri
disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik
c. EKG
menunjukkan elevasi segmen ST
d. Cenderung
berkembang menjadi infark miokard akut
e. Dapat
menjadi aritmia
Jantung adalah sebuah pompa, dan cara kerjanya ada pada gambar di bawah.
Sisi kiri dari jantung memompa darah keseluruh tubuh; sisi kanan memompa darah
ke paru-paru. Prinsipnya sngat mudah untuk di mengerti. Oksigen diambil oleh
darah yang melewati peru-paru, dan disebarkan kejaringan-jaringan tubuh, yang
digunakan untuk membakar glukosa untuk menghasilkan energi. Bahan sisa dari
energi itu, yaitu karbondioksida, diambil oleh pembuluh darah balik (vena),
dibawa ke sisi kanan jantung, tempat ia dipompa ke paru-paru dan ditukar dengan
oksigen
Hal pertama hal yang perlu dimengerti yaitu bahwa jantung adalah sebuah
otot, miokardium (myo=otot, cardia=jantung). Ini berbeda dari semua otot dalam
tubuh dalam kemampuannya yang luar biasa untuk pulih dengan sangat cepat dari
pengerutan atau “denyut” sebelumnya. Ia menyelesaikan siklus-siklusnya atau
tindakan pemendekan dan pemanjangannya dalam seperlima detik, kemudian
membutuhkan tiga atau empat perlima detik untuk memulihkan diri, agar ia bisa
mengkerut lagi.
Pada saat istirahat yang sangat penting itu, otot jantung mengatur
kembali dirinya sehingga ia bisa memendek atau mengkerut kembali dirinya
sehingga bisa memendek atau mengkerut kembali tanpa menjadi lelah. Ketika
berdenyut ia mengguanakn oksigen yang diambil dari dalam darah untuk menggubah
glukosa yang ada dalam simpanannya menjadi energi
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri dada yang
khas (seperti ditekan benda berat dan menjalar keleher, lengan kanan dan
punggung) dapat disebabkan oleh angina pectoris stabil (APS), angina pectoris
tak stabil atau IMA
2.
Sesak nafas
3.
Perasaan melayang dan pingsan
4.
Ditemukan bising jantung dan pembesaran jantung
E. PEMERIKSAAN POLA FUNGSI , FISIK DAN DATA PENUNJANG
1.
Fokus pengkajian
a.
Anamnesa riwayat kesehatan klien dan
keluarga dahulu apakah mempunyai riwayat penyakit jantung
b.
Nutrisi dan metabolic
c.
Gejala: mual. Kehilangan nafsu
makan, nyeri ulu hati Tanda: penurunan turgor kulit, kulit atau berkeringat,
muntah, perubahan berat badan.
d.
Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala:
§
Nyeri dada yang timbulnya mendadak
(dapat atau tak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin.
§
Lokasi: tipikal pada dada anterior,
substernal, prekordia dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu
lokasinya seperti epigastrum, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
§
Kualitas: chrushing, menyempit,
berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
§
Intensitas: biasanya 10 pada skala
1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah di alami. Tanda: wajah
meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik
diri, kehilangan kontak mata, respon otomatis perubahan frekuensi atau irama
jantung, tekanan darah, pernafasan, warna kulit atau kelembaban, kesadaran.
e.
Integritas ego
Gejala: menyangkal gejala penting
atau adanya kondisi, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit
atau perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, kerja dan keuangan.
Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, focus pada diri sendiri atau nyeri.
f.
Pernafasan
Gejala: dispnea dengan atau tanpa
kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat
merokok, penyakit pernafasan kronis. Tanda: peningkatan frekuensi pernafasan,
nafas sesak atau kuat, pucat atau sianosis, bunyi nafas bersih atau krekels
atau mengi, sputum bersih merah muda kental.
g.
Aktivitas dan latihan
Gejala atau tanda: kesulitan
melakukan tugas perawatan diri.
h.
Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama
tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)
i.
Sirkulasi dan TTV
§
Tekanan darah: dapat normal atau
tidak, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
§
Nadi: dapat normal, penuh atau tidak
kuat atau lemah atau kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak
teratur ( disritmia ).
§
Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra
: S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas
atau complain ventrikel.
§
Murmur: Bila ada menunjukkan gagal
katup atau disfungsi otot jantung.
§
Irama jantung dapat teratur atau
tidak teratur
§
Edema: distensi vena juguler, esema
dependent, perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau
ventrikel.
§
Warna: Pucat atau sianosis, kuku
datar, pada membran mukosa dan bibir.
2.
Data Penunjang
a.
Elektrokardiografi (EKG)
Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu
§
Lead II, III, aVF : Infark inferior
§
Lead V1-V3 : Infark anteroseptal
§
Lead V2-V4 : Infark anterior
§
Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark
anterolateral
§
Lead I, aVL : Infark high lateral
§
Lead I, aVL, V1-V6 : Infark
anterolateral luas
§ Lead II, III,
aVF, V5-V6 : Infark inferolateral Adanya Q valve patologis pada sadapan
tertentu
b.
Ekokardiogram Digunakan untuk
mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi vertrikel
dengan menggunakan gelombang ultrasounds.
c.
Laboratorium Peningkatan enzim
CK-MB, CK 3-8 jam setelah sernagan puncaknya 10-30 gram dan normal kembali 2-3
hari- Peningkatan LDH setelah serangan puncaknya 48-172 jam dan kembali normal
7-14 hari- Leukosit meningkat 10.000 – 20.000 kolesterol atau trigliserid
meningkat sebagai akibat aterosklerosis.
d.
Foto thorax roentgen Tampak normal,
apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan paru berupa
pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel.
e. Tes Treadmill
Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas.
F. PENATALAKSANAAN
Tindakan yang dilakukan :
1. Mengatasi
iskemia
1)
Medikamentosa
Obat-obat yang diberikan : nitrat (N) propandol,
pindalol, antagonis calsium (Ca A)
2) Revaskularisasi
Hal ini dilaksanakan dengan cara :
(1) Pemakaian
trombolitik, biasanya pada PJK akut seperti IJA
(2) Prosedur
invasif (PI) non operatif
(3) Operasi
(coronary artery surgeny CAS)
2. Melakukan pencegahan
secara sekunder
(1) Obat-obat
pencegahan yang sering dipakai adalah aspirin (A) dengan dosis 375 mg, 160 mg
sampai 80 mg. Dosis lebih rendah juga bisa efektif.
(2) Dahulu dipakai
antikoagulan oral (OAK) tapi sekarang sudah ditinggalkan karena terbukti tak
bermanfaat.
G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
|
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation
Status
Vital Sign
Status
Kriteria
Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada
edema paru, perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada
penurunan kesadaran
|
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan
untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
|
2
|
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan
pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
|
NOC :
Circulation
status
Tissue
Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan
:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatik hipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan dengan benar
menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
|
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer)
Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor
kemampuan BAB
Kolaborasi
pemberian analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
|
3
|
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru,
hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung.
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
|
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV
line
Pertahankanjalan
nafas paten
Monitor AGD,
tingkat elektrolit
Monitor
status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola
respirasi
Lakukan
terapi oksigen
Monitor
status neurologi
Tingkatkan
oral hygiene
|
4
|
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi :
Retensi cairan isotomik meningkat
|
NOC :
Electrolit
and acid base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari
edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara
tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
|
5
|
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau
kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang
permanen.
Definisi :
Perasaan
gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
|
NOC :
Anxiety
control
Coping
Impulse
control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
Vital sign
dalam batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
6
|
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Definisi :
Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
|
NOC :
Energy
conservation
Self Care :
ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Energy Management
Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya
factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan
dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien
untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu
pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan
penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
|
7
|
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi
yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya
atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan
karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang
berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
|
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge :
health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan
keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
|
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
|
DAFTAR PUSTAKA
Barbara, C. Long, 1996. Perawatan Medikal Bedah II. Bandung :
Ikatan Almuni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Doengoes, Marilyn E, Many Frances Moorhouse, Alice C, gisser.
1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III. Jakarta : EGC
Kaplan, Norman M., 1991, Pencegahan Penyakit Jantung Koroner,
Jakarta: Balai penerbit buku kedokteran EGC.
Lynda Juall, Carpenito. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta :
EGC
Mardiono Masetio. 2001. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Gaya
baru
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 2001, Proses Keperawatan
Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler, Jakarta: departemen
Kesehatan.
Sjaifoellah Noer. 1996. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi
Ketiga.Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi 8. Jakarta : EGC
No comments:
Post a Comment