Lampiran Laporan Stase Manajemen Keperawatan
Kumpulan Diagnosa
1. Kejang Demam
Kejang demam adalah bangkitan kejang
yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu mencapai >380C.
Kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun ekstrakranial.
Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan – 5 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia
17-23 bulan.
Kejang demam
diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1.1 Kejang demam sederhana:
1.1.1 kejang berlangsung singkat
1.1.2 umumnya serangan berhenti sendiri dalam
waktu <10 menit.
1.1.3 Tidak berulang dalam waktu 24 jam
1.2 Kejang demam kompleks
1.2.1 Kejang berlangsung lama, lebih dari 15
menit
1.2.2 Kejang fokal atau parsial atau sisi,
atau kejang umum didahului kejang parsial
1.2.3 Kejang berulang 2 kali atau lebih
dalam 24 jam.
Masalah yang
lazim muncul:
1.1 Hipertermia
1.2 Risiko
ketidakefektifan perfusi otak
1.3 Risiko cidera
1.4 Risiko
keterlambatan perkembangan
Intervensi
Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Hipertermia
Definisi:
peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan
karakteristik:
· Konvulsi
· Peningkatan
suhu tubuh diatas kisaran normal
· Kejang
· Takikardi
· Takipnea
· Kulit terasa
hangat
Faktor
yang berhubungan:
· Anestesia
· Penurunan
respirasi
· Dehidrasi
· Pemajanan
lingkungan yang panas
· Penyakit
· Pemakaian
pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
· Peningkatan
laju metabolisme
· Medikasi
· Trauma
· Aktivitas
berlebihan
|
NOC
Thermoregulation
Kriteria
Hasil:
v Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
|
NIC
Fever treatment
·
Monitor TTV
·
Monitor warna kulit
·
Monitor WBC, Hb, dan Hct
·
Monitor intake dan output
cairan
· Kompres
hangat pada dahi, aksila dan lipatan paha
·
Selimuti pasien
· Kolaborasi
pemberian cairan intravena dan antipiretik
|
2.
|
Risiko
ketidakefektifan perfusi otak
Definisi: berisiko mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko:
· Massa
tromboplastin parsial abnormal
· Ateroklerosis
aerotik
· Diseksi
arteri
· Fibrilasi
atrium
· Miksoma
atrium
· Tumor otak
· Stenosis
karotid
· Aneurisme
serebri
· Kardiomiopati
dilatasi
· Embolisme
· Trauma kepala
· Hipertensi
· Neoplasma
otak
·
Efek sam[ing
terkait terapi (bypass, kardiopulmunal, obat)
|
NOC
v Circulation
status
v Tissue
prefusion: cerebral
Kriteria Hasil:
v TTV
dalam rentang yang diharapkan
v Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial
v Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang baik
|
NIC
Manajemen
sensasi perifer
· Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
· Monitor
adanya paretese
· Gunakan
sarung tangan untuk proteksi
· Batasi
gerakan pada kepala leher dan punggung
· monitor
kemampuan BAB
· kolaborasi
pemberian analgetik
|
3.
|
Risiko cidera
Definisi:
berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu
Faktor
risiko:
· eksternal
- biologis
(mis, tingkat imunisasi, komunitas, mikroorganisme)
- zat kimia
(mis, racun, polutan, obat, alkohol, kosmetik, pengawet, pewarna)
- manusia
(agen, nosokomial)
- cara
pemindahan
- nurisi
· internal
- profil darah
yang abnormal
- disfungsi
biokimia
- usia
perkembangan
- disfungsi
efektor
- disfungsi
imun-autoimun
- disfungsi
integratif
- malnutrisi
- fisik
- psikologis
- disfungsi
sensorik
- hipoksia
jaringan
|
NOC
v risk kontrol
Kriteria
hasil :
v klien terbebas dari cidera
v mampu
memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cidera
v menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v mampu mengenali perubahan status
kesehatan
|
NIC
Manajemen
lingkungan
· sediakan
lingkungan yang aman
· identifikasi
kebutuhan keamanan, sesuai kondisi fisik
· menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
· memasang side
rail tempat tidur
· menyediakan
tempat tidur yang nyaman dan bersih
· membatasi
pengunjung
· menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien
· memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan
|
4.
|
Risiko
keterlambatan perkembangan
Definisi:
berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih area
sosial atau perilaku regulasi diri, atau pada keterampilan kognitif, bahasa,
motorik (kasar atau halus)
Faktor
resiko:
· prenatal
- kemiskinan
- gangguan
endokrin
- gangguan
genetik
- buta huruf
- nutrisi tidak
adekuat
- asuhan
prenatal tidak adekuat
- infeksi
- kurang
perawatan prenatal
- perawatan
prenatal yang telat
- usia ibu
<15 tahun dan >35 tahun
- kehamilan
yang tidak direncanakan
· individual
- anak yang
diadopsi
- gangguan
perilaku
- kerusakan
otak
- penyakit
kronis
- gangguan
kongenital
- kegagalan
untuk tumbuh
- sering
mengalami otitis media
- gangguan
genetik
- prematuritas
- kejang
- penyalahgunaan
zat
· lingkungan
- kemiskinan
- perilaku
kekerasan
|
NOC
v Growth and development delayed
v Family coping
v Breastfeeding ineffective
v Nutritional status: nutrient
intake
v Parenting performance
Kriteria
hasil
v Pengetahuan orangtua terhadap
perkembangan anak meningkat
v BB=index masa tubuh
v Perkembangan sesuai umur
v Fungsi gastrointestinal adekuat
v Makanan dan asupan cairan bergizi
|
NIC
Pendidikan
orangtua: masa bayi
· Ajarkan
kepada orangtua tentang penanda perkembangan normal
· Demonstrasikan
aktivitas yang menunjang perkembangan
· Tekankan
pentingnya perawatan prenatal sejak dini
· Ajarkan ibu
mengenai pentingnya berhenti mengkonsumsi alkohol, merokok, dan obat-obatan
selama kehamilan
· Ajarkan
cara-cara memberi rangsangan yang berarti untuk ibu dan bayi
·
Ajarkan tentang perilaku
yang sesuai dangan usia anak
|
2. Demam Berdarah Dengue (DHF)
DHF/DBD adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang
disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragik. Pada DHF terjadi pembesaran plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukkan cairan dirongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue
shock syndrome) demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.
Masalah yang
lazim muncul:
2.1 Hipertermia b.d proses infeksi virus
dengue
2.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis/fisik
2.3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah
2.4 Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Hipertermia
Definisi:
peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan
karakteristik:
· Konvulsi
· Peningkatan
suhu tubuh diatas kisaran normal
· Kejang
· Takikardi
· Takipnea
· Kulit terasa
hangat
Faktor
yang berhubungan:
· Anestesia
· Penurunan
respirasi
· Dehidrasi
· Pemajanan
lingkungan yang panas
· Penyakit
· Pemakaian
pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
· Peningkatan
laju metabolisme
· Medikasi
· Trauma
· Aktivitas
berlebihan
|
NOC
Thermoregulation
Kriteria
Hasil:
v Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
|
NIC
Fever treatment
·
Monitor TTV
·
Monitor warna kulit
·
Monitor WBC, Hb, dan Hct
·
Monitor intake dan output
cairan
· Kompres
hangat pada dahi, aksila dan lipatan paha
·
Selimuti pasien
· Kolaborasi pemberian
cairan intravena dan antipiretik
|
2.
|
Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial, digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
· Perubahan selera makan
· Perubahan tekanan darah
· Perubahan frekuensi jantung
· Perubahan frekuensi pernafasan
· Laporan isyarat
· Diaforesis
· Perilaku distraksi (mis, berjalan mondar-mandirmencari orang laina tau
aktivitas lain)
· Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, manangis)
· Masker wajah (mis, meringis, mata kurang bercahaya)
· Sikap melindungi area nyeri
· Fokus menyempit
· Indikasi nyeri yang dapat diamati
· Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
· Dilatasi pupil
· Melaporkan nyeri secara verbal
· Gangguan tidur
Faktor
yang berhubungan:
· Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik dan psikologis)
|
NOC
· Pain level
· Pain control
· Comfort level
Kriteria
hasil:
· Mampu
mengontrol nyeri
· Melaporkan
nyeri berkurang
· Mampu
mengenali nyeri
· Mengatakan
rasa nyaman
|
NIC
Pain
Management
· Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif
· Monitor
TTV
· Ajarkan
teknik relaksasi dan distraksi
· Atur
posisi senyaman mungkin
· Tingkatkan
istirahat
· Kolaborasi
dalam pemberian analgetik
|
3.
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi: penurunan sirkulasi darak
ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik:
· Tidak TTV
· Perubahan fungsi motorik
· Perubahan karakteristik kulit
· Waktu pengisian kapiler >3 detik
· Klaudikasi
· Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan
· Kelambatan penyembuhan luka perifer
· Edema
· Nyeri ekstremitas
· Bruit femoral
· Perestesia
· Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor
yang berhubungan:
· Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
· Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
· Diabetes mellitus
· Hipertensi
· Gaya hidup monoton
· Merokok
|
NOC
v Circulation status
v Tissue perfusion: cerebral
Kriteria
hasil:
v TTV dalam rentang normal
v Tidak ada ortostatik hipertensi
v Tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
|
NIC
Manajemen
sensasi perifer
· Monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
· Monitor
adanya paretese
· Gunakan
sarung tangan untuk proteksi
· Batasi
gerakan pada kepala leher dan punggung
· monitor
kemampuan BAB
· kolaborasi
pemberian analgetik
|
4.
|
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
· perubahan kedalaman pernafasan
· perubahan ekskrusi dada
· mengambil posisi tiga titik
· bradipneu
· penurunan tekanan ekspirasi
· penurunan ventilasi semenit
· penurunan kapasitas vital
· dipneu
· pernapasan cuping hidung
· ortopneu
· fase ekspirasi memanjang
· pernafasan bibir
· takipneu
· penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Faktor
yang berhubungan:
· ansietas
· posisi tubuh
· deformitas tulang
· deformitas dinding dada
· keletihan
· hiperventilasi
· sindrome hipoventilasi
· gangguan muskuloskeletal
· kerusakan neurolugis
· disfungsi neuromuskular
· obesitas
· nyeri
· keletihan
otot pernafasan cedera medulla spinalis
|
NOC
v respiratory
status: ventilation
v respiratory
status: airway patency
v vital
sign status
Kriteria hasil:
v TTV dalam batas normal
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
|
NIC
Airway
management
· monitor
TTV
· buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift, jaw trust bila perlu
· catat
adanya suara nafas tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· lakukan
fisioterapi dada
· berikan
bronkodilator dan oksigen
|
3.
Epilepsi
Epilepsi adalah kejang yang menyerang seseorang yang tampak
sehat atau sebagai suatu ekserbasi dalam kondisi sakit kronis sebagai akibat
oleh disfungsi otak sesaat dimanifestasikan sebagai fenomena motorik, sensorik,
otonomik, atau psikis yang abnormal. Epilepsi merupakan akibat dari
gangguan otak kronik dengan serangan kejang spontan yang berulang
3.1 Kejang demam
parsial
3.1.1 Kejang parsial sederhana (umumnya
tanpa gangguan kesadaran)
3.1.1.1 Gejala motorik
3.1.1.2 Gejala sensorik khusus atau somatosensori
3.1.1.3 Gejala autoimun
3.1.1.4 Bentuk campuran
3.1.2 Kejang parsial
kompleks (umumnya dengan gangguan kesadaran)
3.1.2.1 Hanya gangguan kesadaran
3.1.2.2 Gejala-gejala kognitif
3.1.2.3 Gejala-gejala afektif
3.1.2.4 Gejala-gejala psikosensori
3.1.2.5 Gejala-gejala psikomotor (automatis)
3.1.2.6 Bentuk-bentuk tambahan
3.1.3 Kejang parsial sekunder menyeluruh
3.2 Kejang umum
(simetrik bilateral, tanpa awitan lokal)
3.2.1 Kejang tonik klonik
3.2.2 Kejang tonik
3.2.3 Kejang klonik
3.2.4 Tidak ada kejang
3.2.5 Kejang atonik
3.2.6 Kejang mioklonik (epilepsi bilateral
yang luas)
3.2.7 Spasme kelumpuhan
3.3 Masalah yang
lazim muncul:
3.3.1 Harga diri
rendah situasional
3.3.2 Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
3.3.3 Kerusakan
memori b.d gangguan neurolugis
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Harga diri
rendah situasional
Definisi: perkembangan persepsi negative
tentang harga diri sebagai respons terhadap situasi saat ini
Batasan karakteristik:
· Evaluasi diri
bahwa individu tidak mampu menghadapi peristiwa
· Evaluasi diri
bahwa individu tidak mampu menghadapi situasi
· Perilaku
bimbang
· Perilaku
tidak asertif
· Secara verbal
melaporkan tantangan situasional saat ini terhadap harga diri
· Ekspresi
ketidakberdayaan
· Ekspresi
ketudakbergunaan
· Verbalisasi
meniadakan diri
Faktor yang berhubungan :
· Perilaku
tidak selaras dengan nilai
· Perubahan
perkembangan
· Gangguan
citra tubuh
· Kegagalan
· Gangguan
fungsional
· Kurang
penghargaan
· Kehilangan
· Penolakan
· Perubahan
peran sosial
|
NOC
v Body image, disiturbed
v Coping, ineffective
v Personal identity, disiturbed
v Health behavior, risk
v Self esteem situasional, low
Kriteria
hasil :
v Adaptasi terhadap ketidakberdayaan
fisik
v Resolusi berduka
v Penyesuaian psikososial
v Menunjukkan penilaian pribadi
tentang diri
v Mengungkapkan penerimaan diri
v Komunikasi terbuka
v Mengatakan optimisme tentang masa
depan
v Menggunakan strategi koping
efektif
|
NIC
Self
esteem enhancement
· Tunjukkan
rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien untuk mengatasi situasi
· Dorong
pasien mengidentifikasi kekuatan dirinya
· Ajarkan
keterampilan perilaku yang positif melalui bermain peran, model peran
· Buat
pernyataan positif terhadap pasien
· Monitor
frekuensi komu nikasi verbal pasien yang negative
|
2.
|
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Definisi: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:
· Tidak ada
batuk
· Suara nafas
tambahan
· Perubahan
frekuensi nafas
· Perubahan
irama nafas
· Sianosis
· Kesulitan
berbicara atau mengeluarkan suara
· Penurunan
bunyi nafas
· Dispneu
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan
· Batuk yang
tidak efektif
· Gelisah
· Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
· obstruksi
jalan nafas
- spasme jalan
nafas
- mukos dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan alveoli
- materi asing
dalam jalan nafas
- adanya jalan
nafas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- sekresi dalam
bronki
· fisiologis
- jalan nafas
alergik
- asma
- penyakit paru
obstruktif kronik
- hiperplasi
dinding bronkial
- infeksi
- disfungsi
neuromuskular
|
NOC
v respiratory status; ventilation
v respiratory status: airway patency
Kriteria
hasil:
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
v mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
3.
|
Kerusakan
memori b.d gangguan neurolugis
Definisi: ketidakmampuan mengingat
beberapa informasi atau keterampilan perilaku
Batasan karakteristik:
· lupa
melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
· ketidakmampuan
mempelajari informasi baru
· ketidakmampuan
melakukan keterampilan yang telah dipelajari sebelumnya
· ketidakmampuan
mengingat peristiwa
· ketidakmampuan
mengingat informasi factual
· ketidakmampuan
mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
· ketidakmampuan
menyimpan informasi baru
· ketidakmampuan
menetrasi keterampilan baru
· mengeluh
mengalami lupa
Faktor yang berhubungan:
· anemia
· penurunan
curah jantung
· ketidakseimbangan
elektrolit
· gangguan
lingkungan berlebihan
· ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
· hipoksia
· gangguan
neurolugis
|
NOC
v tissue perfusion cerebral
v acute confusion level
v environment intrepretation
syndrome impaired
Kriteria
hasil:
v mampu untuk melakukan proses
mental yang kompleks
v orientasi kognitif: mampu
mengidentifikasi orang, waktu dan tempat secara akurat
v konsentrasi: mampu fukos pada
stimulus tertentu
v ingatan(memori): mampu untuk
mendapatkan kembali secara kognitif dan menyampaikan kembali informasi yang
disimpan sebelumnya
v kondisi neurolugis: kesadaran
v mengatakan mampu mengingat lebih
baik
|
NIC
Neurologi
monitoring
· memantau
tingkat kesadaran
· memnatau
tingkat orientasi
· memantau
GCS
· memonitor
memori baru, rentang perhatian, memori masa lalu, suasana hati, mempengaruhi
dan perilaku
· monitor
TTV
· catat
keluhan sakit kepala
· memantau
karakteristik berbicara
· pantau
respon terhadap rangsangan
|
4. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan
Akut)
Infeksi saluran
pernafasan akut sering disebut ISPA adalah terjadinya infeksi yang parah pada
bagian sinus, tenggorokan, saluran udara, atau paru-paru. Infeksi yang terjadi
lebih sering disebabkan oleh virus meski bakteri juga bisa menyebabkan kondisi
ini. Kondisi ini menyebabkan fungsi pernapasan menjadi terganggu. Jika tidak
segera ditangani, ISPA dapat menyebar ke seluruh sistem pernapasan tubuh. Tubuh
tidak bisa mendapatkan sukup oksigen karena infeksi yang terjadi dan kondisi
ini bisa berakibat fatal, bahkan mungkin mematikan.
Masalah yang lazim muncul:
4.1
Hipertermia b.d proses infeksi
4.2
Nyeri tekan b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
4.3
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
4.4
Ketidakseimbangan nutrisi b.d anoreksia
Intervensi
Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Hipertermia
Definisi:
peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan
karakteristik:
· Konvulsi
· Peningkatan
suhu tubuh diatas kisaran normal
· Kejang
· Takikardi
· Takipnea
· Kulit terasa
hangat
Faktor
yang berhubungan:
· Anestesia
· Penurunan
respirasi
· Dehidrasi
· Pemajanan
lingkungan yang panas
· Penyakit
· Pemakaian
pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
· Peningkatan
laju metabolisme
· Medikasi
· Trauma
· Aktivitas
berlebihan
|
NOC
Thermoregulation
Kriteria
Hasil:
v Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
|
NIC
Fever treatment
·
Monitor TTV
·
Monitor warna kulit
·
Monitor WBC, Hb, dan Hct
·
Monitor intake dan output
cairan
· Kompres
hangat pada dahi, aksila dan lipatan paha
·
Selimuti pasien
· Kolaborasi
pemberian cairan intravena dan antipiretik
|
2.
|
Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial, digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
· Perubahan selera makan
· Perubahan tekanan darah
· Perubahan frekuensi jantung
· Perubahan frekuensi pernafasan
· Laporan isyarat
· Diaforesis
· Perilaku distraksi (mis, berjalan mondar-mandirmencari orang laina tau
aktivitas lain)
· Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, manangis)
· Masker wajah (mis, meringis, mata kurang bercahaya)
· Sikap melindungi area nyeri
· Fokus menyempit
· Indikasi nyeri yang dapat diamati
· Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
· Dilatasi pupil
· Melaporkan nyeri secara verbal
· Gangguan tidur
Faktor
yang berhubungan:
Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik dan psikologis)
|
NOC
· Pain level
· Pain control
· Comfort level
Kriteria
hasil:
· Mampu
mengontrol nyeri
· Melaporkan
nyeri berkurang
· Mampu
mengenali nyeri
v Mengatakan rasa nyaman
|
NIC
Pain
Management
· Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif
· Monitor
TTV
· Ajarkan
teknik relaksasi dan distraksi
· Atur
posisi senyaman mungkin
· Tingkatkan
istirahat
· Kolaborasi
dalam pemberian analgetik
|
3.
|
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Definisi: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:
· Tidak ada
batuk
· Suara nafas
tambahan
· Perubahan
frekuensi nafas
· Perubahan
irama nafas
· Sianosis
· Kesulitan
berbicara atau mengeluarkan suara
· Penurunan
bunyi nafas
· Dispneu
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan
· Batuk yang
tidak efektif
· Gelisah
· Mata terbuka
lebar
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
· obstruksi
jalan nafas
- spasme jalan
nafas
- mukos dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan alveoli
- materi asing
dalam jalan nafas
- adanya jalan
nafas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- sekresi dalam
bronki
· fisiologis
- jalan nafas
alergik
- asma
- penyakit paru
obstruktif kronik
- hiperplasi
dinding bronkial
- infeksi
- disfungsi
neuromuskular
|
NOC
v respiratory status; ventilation
v respiratory status: airway patency
Kriteria
hasil:
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
v mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan
karakteristik:
· Kram abdomen
· Nyeri abdomen
· Menghindari
makanan
· Bb 20% atau
lebih dibawah BB ideal
· Kerapuhan
kapiler
· Diare
· Kehilangan
rambut berlebihan
· Bising usus
hiperaktif
· Kurang
makanan
· Kurang
informasi
· Kurang minat
pada makanan
· Penurunan BB
dengan asupan makanan adekuat
· Kesalahan
konsepsi
· Kesalahan
informasi
· Membran
mukosa pucat
· Ketidakmampuan
memakan makanan
· Tunos otot
menurun
· Mengeluh
gangguan sensasi rasa
· Mengeluh
asupan makanan kurang dari RDA
· Cepat kenyang
setelah makan
· Sariawan
rongga mulut
·
Kelemahan otot pengunyah
dan otot untuk menelan
|
NOC
v Nutritional
status: food and fluid intake
v Nutritional
status: nutrient intake
v Weight
control
Kriteria hasil:
v Adanya
peningkatan BB sesuai dengan tujuan
v BB
ideal sesuai dengan TB
v Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak
ada tanda-tanda malnutrisi
v Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak
terjadi penurunan BB yang berarti
|
NIC
·
Timbang BB tiap hari
·
Kaji intake dan output
cairan
·
Kaji turgor kulit
·
Kaji adanya alergi
makanan
· Kaji
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
· Anjurkan
pasien untuk menignkatkan intake Fe
· Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
· Berikan
makanan yang terpilih
|
5. Pneumonia
Pneumonia adalah salah satu penyakit
infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala batuk dan disertai dengan
sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri mycoplasma
dan sapirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi
dan konsilidasi.
Masalah yang lazim muncul:
5.1
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret berlebihan
5.2 Ketidakefektifan
pola nafas
5.3 Kekurangan volume
cairan b.d intake oral tidak adekuat
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:
· Tidak ada
batuk
· Suara nafas
tambahan
· Perubahan
frekuensi nafas
· Perubahan
irama nafas
· Sianosis
· Kesulitan
berbicara atau mengeluarkan suara
· Penurunan
bunyi nafas
· Dispneu
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan
· Batuk yang
tidak efektif
· Gelisah
· Mata terbuka
lebar
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
· obstruksi
jalan nafas
- spasme jalan
nafas
- mukos dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan alveoli
- materi asing
dalam jalan nafas
- adanya jalan
nafas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- sekresi dalam
bronki
· fisiologis
- jalan nafas alergik
- asma
- penyakit paru
obstruktif kronik
- hiperplasi
dinding bronkial
- infeksi
· disfungsi
neuromuskular
|
NOC
v respiratory status; ventilation
v respiratory status: airway patency
Kriteria
hasil:
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
v mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
2.
|
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
· perubahan kedalaman pernafasan
· perubahan ekskrusi dada
· mengambil posisi tiga titik
· bradipneu
· penurunan tekanan ekspirasi
· penurunan ventilasi semenit
· penurunan kapasitas vital
· dipneu
· pernapasan cuping hidung
· ortopneu
· fase ekspirasi memanjang
· pernafasan bibir
· takipneu
· penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Faktor
yang berhubungan:
· ansietas
· posisi tubuh
· deformitas tulang
· deformitas dinding dada
· keletihan
· hiperventilasi
· sindrome hipoventilasi
· gangguan muskuloskeletal
· kerusakan neurolugis
· disfungsi neuromuskular
· obesitas
· nyeri
· keletihan
otot pernafasan cedera medulla spinalis
|
NOC
v respiratory
status: ventilation
v respiratory
status: airway patency
v vital
sign status
Kriteria hasil:
v TTV dalam batas normal
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
· menunjukkan
jalan nafas yang paten
|
NIC
Airway
management
· monitor
TTV
· buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift, jaw trust bila perlu
· catat
adanya suara nafas tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· lakukan
fisioterapi dada
· berikan
bronkodilator dan oksigen
|
3.
|
Kekurangan volume cairan
Definisi: penurunan cairan
intravaskular, interstisial atau intraseluler, ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan
cairan saat tanpa perubahan pada natrium
Batasan karakteristik:
· perubahan status mental
· penurunan TTV
· penurunan turgor kulit
· penurunan turgor lidah
· penurunan haluaran urine
· penurunan pengisian vena
· membran mukosa kering
· kulit kering
· peningkatan hematokrit
· peningkatan suhu tubuh
· penurunan BB tiba-tiba
· haus
· kelemahan
Faktor
yang berhubungan:
· kehilangan cairan aktif
· kegagalan mekanisme regulasi
|
NIC
·
fluid
balance
·
hydration
· nutritional status: food and fluid
intake
Kriteria
hasil:
· mempertahankan urine output sesuai
dengan usai dan BB, BJ urine normal, HT normal
· TTV dalam batas normal
· Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan
|
NOC
Fluid management
· Timbang popok / pembalut
· Pertahankan intake dan output cairan
· Monitor status hidrasi
· Monitor TTV
· Kolaborasi pemberian cairan IV
|
DAFTAR PUSTAKA
Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.
No comments:
Post a Comment