Lampiran Laporan Stase Manajemen Keperawatan
Kumpulan Diagnosa
6.
Sepsis
Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan
dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut). SARS (Systemic Inflammatory Respone Syndrome)
adalah pasien yang memiliki kriteria dua atau lebih yaitu (suhu <360
atau > 380, denyut jantung >90x/mnt, respirasi >20x.mnt,
hitung leukosit >12.000/mm3 atau >10% sel matur). Sepsis berat
adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan, hipoperfusi,
atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas) pada
asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut pada status mental.
Masalah yang lazim muncul
6.1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
6.2 Ketidakefektifan pola nafas
6.3 Risiko infeksi
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan
karakteristik:
· Kram abdomen
· Nyeri abdomen
· Menghindari
makanan
· Bb 20% atau
lebih dibawah BB ideal
· Kerapuhan
kapiler
· Diare
· Kehilangan
rambut berlebihan
· Bising usus
hiperaktif
· Kurang
makanan
· Kurang informasi
· Kurang minat
pada makanan
· Penurunan BB
dengan asupan makanan adekuat
· Kesalahan
konsepsi
· Kesalahan
informasi
· Membran
mukosa pucat
· Ketidakmampuan
memakan makanan
· Tunos otot
menurun
· Mengeluh
gangguan sensasi rasa
· Mengeluh
asupan makanan kurang dari RDA
· Cepat kenyang
setelah makan
· Sariawan
rongga mulut
·
Kelemahan otot pengunyah
dan otot untuk menelan
|
NOC
v Nutritional
status: food and fluid intake
v Nutritional
status: nutrient intake
v Weight
control
Kriteria hasil:
v Adanya
peningkatan BB sesuai dengan tujuan
v BB
ideal sesuai dengan TB
v Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak
ada tanda-tanda malnutrisi
v Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak
terjadi penurunan BB yang berarti
|
NIC
·
Timbang BB tiap hari
·
Kaji intake dan output
cairan
·
Kaji turgor kulit
·
Kaji adanya alergi
makanan
· Kaji
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
· Anjurkan
pasien untuk menignkatkan intake Fe
· Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
· Berikan
makanan yang terpilih
|
2.
|
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
· perubahan kedalaman pernafasan
· perubahan ekskrusi dada
· mengambil posisi tiga titik
· bradipneu
· penurunan tekanan ekspirasi
· penurunan ventilasi semenit
· penurunan kapasitas vital
· dipneu
· pernapasan cuping hidung
· ortopneu
· fase ekspirasi memanjang
· pernafasan bibir
· takipneu
· penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Faktor
yang berhubungan:
· ansietas
· posisi tubuh
· deformitas tulang
· deformitas dinding dada
· keletihan
· hiperventilasi
· sindrome hipoventilasi
· gangguan muskuloskeletal
· kerusakan neurolugis
· disfungsi neuromuskular
· obesitas
· nyeri
· keletihan
otot pernafasan cedera medulla spinalis
|
NOC
v respiratory
status: ventilation
v respiratory
status: airway patency
v vital
sign status
Kriteria hasil:
v TTV dalam batas normal
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
· menunjukkan
jalan nafas yang paten
|
NIC
Airway
management
· monitor
TTV
· buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift, jaw trust bila perlu
· catat
adanya suara nafas tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· lakukan
fisioterapi dada
· berikan
bronkodilator dan oksigen
|
3.
|
Risiko infeksi
Definisi: mengalami peningkatan
risiko terserang organisme patogenik
Faktor yang berhubungan:
· penyakit kronis
- DM
- obesitas
· pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
· pertahanan
tubuh primer yang tidak adekuat
- gangguan peristalsis
- kerusakan integritas kulit
(pemasangan IV, prosedur invasif)
- perubahan sekresi PH
- penurunan kerja siliaris
- pecah ketuban dini dan lama
- merokok
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan (mis, trauma
destruksi jaringan)
· ketidakadekuatan pertahanan sekunder
- penurunan Hb
- imunosupresi
· vaksinasi tidak adekuat
· pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat (wabah)
· prosedur invasif
· malnutrisi
|
NOC
· immune
status
· knowladge:
infection control
· risk
control
Kriteria hasil:
· klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
· mendiskripsikan
penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
· menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
· jumlah
leukosit dalam batas normal
· menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC
Kontrol infeksi
· monitor
tanda dan gejala infeksi
· bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien
· pertahankan
teknik isolasi
· batasi
pengunjung bla perlu
· instruksikan
pengunjung untuk mencuci tangan
· cuci
tangan setiap seblemu dan sesuda melakukan tindakan keperawatan
· gunakan
APD
· tingkatkan
intake nutrisi
|
7.
TB PARU
adalah penyakit akibat kuman mycobacterium tuberculosis sehingga dapat mengenai semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di paru-paru yang biasanya merupakan lokasi
infeksi primer. TB paru merupakan penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah
yang menyerang jaringan paru atau parenkim paru oleh basil mycobacterium tuberculosis. TB paru dapat mengenai hamper semua
organ tubuh (meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe, dll).
Masalah yang lazim muncul
7.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
7.2 Gangguan pertukaran gas
7.3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:
· Tidak ada
batuk
· Suara nafas
tambahan
· Perubahan
frekuensi nafas
· Perubahan
irama nafas
· Sianosis
· Kesulitan
berbicara atau mengeluarkan suara
· Penurunan
bunyi nafas
· Dispneu
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan
· Batuk yang
tidak efektif
· Gelisah
· Mata terbuka
lebar
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
· obstruksi
jalan nafas
- spasme jalan
nafas
- mukos dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan alveoli
- materi asing
dalam jalan nafas
- adanya jalan
nafas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- sekresi dalam
bronki
· fisiologis
- jalan nafas
alergik
- asma
- penyakit paru
obstruktif kronik
- hiperplasi
dinding bronkial
- infeksi
· disfungsi
neuromuskular
|
NOC
v respiratory status; ventilation
v respiratory status: airway patency
Kriteria
hasil:
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
v mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
2.
|
Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan
atau defisit pada oksigenasi atau eleminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler
Batasan karakteristik:
· pH darah arteri abnormal
· pH arteri abnormal
· pernapasan abnormal
· warna kulit abnormal
· konfusi
· sianosis (pada neonates saja)
· penurunan karbondioksida
· diaphoresis
· dispnea
· sakit kepala saat bangun
· hiperkapnia
· hipoksemia
· hipoksia
· iritabilitas
· nafas cuping hidung
· gelisah
· samnolen
· takikardi
· gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan:
· perubahan membrane
alveolar-kapiler
· ventilasi-perfusi
|
NOC
· respiratory
status: gas exchange
· respiratory
status: ventilation
· vital
sign status
Kriteria
hasil:
· mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat
· memelihara
kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
· mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
· TTV
dalam batas normal
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
3.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan
karakteristik:
· Kram abdomen
· Nyeri abdomen
· Menghindari
makanan
· Bb 20% atau lebih
dibawah BB ideal
· Kerapuhan
kapiler
· Diare
· Kehilangan
rambut berlebihan
· Bising usus
hiperaktif
· Kurang
makanan
· Kurang
informasi
· Kurang minat
pada makanan
· Penurunan BB
dengan asupan makanan adekuat
· Kesalahan
konsepsi
· Kesalahan
informasi
· Membran
mukosa pucat
· Ketidakmampuan
memakan makanan
· Tunos otot
menurun
· Mengeluh
gangguan sensasi rasa
· Mengeluh
asupan makanan kurang dari RDA
· Cepat kenyang
setelah makan
· Sariawan
rongga mulut
· Kelemahan otot pengunyah dan otot
untuk menelan
|
NOC
v Nutritional
status: food and fluid intake
v Nutritional
status: nutrient intake
v Weight
control
Kriteria hasil:
v Adanya
peningkatan BB sesuai dengan tujuan
v BB
ideal sesuai dengan TB
v Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak
ada tanda-tanda malnutrisi
v Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak
terjadi penurunan BB yang berarti
|
NIC
·
Timbang BB tiap hari
·
Kaji intake dan output
cairan
·
Kaji turgor kulit
·
Kaji adanya alergi
makanan
· Kaji
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
· Anjurkan
pasien untuk menignkatkan intake Fe
· Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
· Berikan
makanan yang terpilih
|
8. Thalasemia
Merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan
masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh
gangguan sintesis Hb akibat mutasi di dalam atau dekan gen globin. Mutasi gen
globin ini dapat menimbulkan 2 perubahan rantai globin, yaitu:
8.1 Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid
sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati structural.
8.2 Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau
kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thallasemia.
Thallasemia merupakan penyakit anemia hemolitik herediter
yang diturnkan secara resesif. Ditandai oleh defisiensi produksi globin pada
Hb. Dimana terjadi kerusakan sel darah merah didalam pembuluh darah sehingga
umur eritrosit menjadi pendek (<100 hari). Kerusakan tersebut karena Hb yang
tidak normal.
8.1 Thallasemia a
(gangguan pembentukan rantai a)
8.2 Thallasemia b
(gangguan pembentukan rantai b)
8.3 Thallasemia b-d
(gangguan pembentukan rantai b dan d yang letak
gennya diduga berdekatan
8.4 Thallasemia d (gangguan pembentukan rantai d)
Masalah yang lazim muncul:
8.1 Keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan
8.2 Ketidakefektifan
pola nafas
8.3 Defisiensi
pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan
8.4 Risiko infeksi
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Definisi: penyimpangan / kelainan dari aturan
kelompok usia
Batasan karakteristik:
·
Gangguan pertumbuhan
fisik
·
Penurunan waktu respon
·
Terlambat dalam melakukan
keterampilan umum kelompok usia
·
Kesulitan dalam melakukan
keterampilan umum kelompok usia
·
Afek datar
·
Ketidakmampuan melakukan
aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan usia
·
Ketidakmampuan aktivitas
pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usianya
·
Lesu/tidak bersemangat
Factor yang berhubungan:
·
Efek ketidakberdayaan
fisik
·
Defisiensi lingkungan
·
Pengasuhan yang tidak
adekuat
·
Reponsitivitas yang tidak
konsisten
·
Pengabaian
·
Pengasuh ganda
·
Ketergantungan yang
terprogram
·
Perpisahan dari orang
yang dianggap penting
·
Defisiensi stimulasi
|
NOC
v Growth
and development, delayed
v Nutrition
imbalance less than body requirements
Kriteria hasil:
v Anak berfungsi optimal sesuai tingkatnya
v Keluarga
dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena adanya ketidakmampuan
v Keluarga
mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunikasi
v Kematangan
fisik
v Status
nutrisi seimbang
|
NIC
Peningkatan perkembangan anak dan remaja
· Kaji
faktor penyebab gangguan perkembangan anak
· Identifikasi
dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang
optimal
· Berikan
perawatan yang konsisten
· Tingkatkan
komunikasi verbal dan stimulasi taktil
· Berikan
instruksikan berulang dan sederhana
· Dorong
anak melakukan perawatan sendiri
· Manajemen
perilaku anak yang sulit
· Dorong
anak melakukan sosialisasi dengan kelompok
· Ciptakan
lingkungan yang aman
|
2.
|
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
· perubahan kedalaman pernafasan
· perubahan ekskrusi dada
· mengambil posisi tiga titik
· bradipneu
· penurunan tekanan ekspirasi
· penurunan ventilasi semenit
· penurunan kapasitas vital
· dipneu
· pernapasan cuping hidung
· ortopneu
· fase ekspirasi memanjang
· pernafasan bibir
· takipneu
· penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Faktor
yang berhubungan:
· ansietas
· posisi tubuh
· deformitas tulang
· deformitas dinding dada
· keletihan
· hiperventilasi
· sindrome hipoventilasi
· gangguan muskuloskeletal
· kerusakan neurolugis
· disfungsi neuromuskular
· obesitas
· nyeri
· keletihan
otot pernafasan cedera medulla spinalis
|
NOC
v respiratory
status: ventilation
v respiratory
status: airway patency
v vital
sign status
Kriteria hasil:
v TTV dalam batas normal
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
· menunjukkan
jalan nafas yang paten
|
NIC
Airway
management
· monitor
TTV
· buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift, jaw trust bila perlu
· catat
adanya suara nafas tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· lakukan
fisioterapi dada
· berikan
bronkodilator dan oksigen
|
3.
|
Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi dan
pengobatan
Definisi :
ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
Batasan karakteristik:
· perilaku hiperbola
· ketidakakuratan mengikuti perintah
· ketidakakuratan melakukan tes
· perilaku tidak tepat (mis, histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
· pengungkapan masalah
Faktor
yang berhubungan:
· keterbatasan kognitif
· salah interpretasi informasi
· kurang pajanan kurang minat dalam belajar
· kurang dapat meningat
· tidak familier dengan sumber informasi
|
NOC
v knowledge: disease process
v knowledge: health behavior
Kriteria
hasil:
v pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
v pasien dan keluarga mapu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainnya
|
NIC
Teaching:
disease process
· berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
·
gambarkan tanda dan
gejala yang bisa muncul pada penyakit
·
gambarkan proses penyakit
·
identifikasi kemungkinan
penyebab
·
sediakan informasi yang
tepat
·
hindari jaminan yang
kosong
· diskusikan
pilihan terapi atua penanganan
|
4.
|
Risiko infeksi
Definisi: mengalami peningkatan
risiko terserang organisme patogenik
Faktor yang berhubungan:
· penyakit kronis
- DM
- obesitas
· pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
· pertahanan
tubuh primer yang tidak adekuat
- gangguan peristalsis
- kerusakan integritas kulit
(pemasangan IV, prosedur invasif)
- perubahan sekresi PH
- penurunan kerja siliaris
- pecah ketuban dini dan lama
- merokok
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan (mis, trauma
destruksi jaringan)
· ketidakadekuatan pertahanan sekunder
- penurunan Hb
- imunosupresi
· vaksinasi tidak adekuat
· pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat (wabah)
· prosedur invasif
· malnutrisi
|
NOC
· immune
status
· knowladge:
infection control
· risk
control
Kriteria hasil:
· klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi
· mendiskripsikan
penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
· menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
· jumlah
leukosit dalam batas normal
· menunjukkan
perilaku hidup sehat
|
NIC
Kontrol infeksi
· monitor
tanda dan gejala infeksi
· bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien
· pertahankan
teknik isolasi
· batasi
pengunjung bla perlu
· instruksikan
pengunjung untuk mencuci tangan
· cuci
tangan setiap seblemu dan sesuda melakukan tindakan keperawatan
· gunakan
APD
· tingkatkan
intake nutrisi
|
9.
GastroEnteritis (GE)
Adalah peradangan akut pada lapisan lambung dan usus
ditandai dengan anoreksia, rasa mual, nyeri abdomen, dan diare. Gastroenteritis
adala suatau keadaan dimana tinja menjadi lunak hingga cair dan terjadi
berulang-ulang/lebih dari 3x dalam sehari bisa juga disebut diare. Diare akut
adalah BAB (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengan
padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gr atau
200ml/24 jam. BABtersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
Masalah yang lazim muncul
9.1 Diare
9.2 Kekurangan volume cairan
9.3 Kerusakan integritas kulit
Intervensi keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Diare
Definisi:
fassase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan
karakteristik:
· Nyeri abdomen
· BAB
sedikitnya 3x/hari
· Kram
· Bising usus
hiperaktif atau hipoaktif
· Ada dorongan
Faktor
yang berhubungan:
· Faktor
psikologis
- Ansietas
- Tingkat
stress tinggi
· Situasional
- Efek samping
obat
- Penyalahgunaan
alkohol
- Kontaminan
- Penyalahgunaan
laktasif
- Radiasi,
toksin
- Melakukan
perjalanan
· Fisiologis
- Proses
infeksi dan parasit
- Inflamasi dan
iritasi
- malabsorbsi
|
NOC
v bowel elimination
v fluid banlance
v hydration
v electrolyte dan acid base balance
Kriteria
hasil:
v feses berbetuk
v menjaga daerah sekitar rektum dari
iritasi
v tidak mengalami diare
v menjelaskan penyebab dan rasional
tindakan
v mempertahankan turgor kulit
|
NIC
Diare
management
· evaluasi
efek samping pengobatan
· ajarkan
keluarga untuk menggunakan obat diare
· instruksikan
keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses
· evaluasi
makanan yang masuk
· identifikasi
penyebab diare
· monitor
tanda dan gejala diare
· observasi
turgor kulit secara rutin
· instruksikan
keluarga untuk menghindari makanan tinggi serat
|
2.
|
Kekurangan volume cairan
Definisi: penurunan cairan
intravaskular, interstisial atau intraseluler, ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium
Batasan karakteristik:
· perubahan status mental
· penurunan TTV
· penurunan turgor kulit
· penurunan turgor lidah
· penurunan haluaran urine
· penurunan pengisian vena
· membran mukosa kering
· kulit kering
· peningkatan hematokrit
· peningkatan suhu tubuh
· penurunan BB tiba-tiba
· haus
· kelemahan
Faktor
yang berhubungan:
· kehilangan cairan aktif
· kegagalan mekanisme regulasi
|
NIC
·
fluid
balance
·
hydration
· nutritional status: food and fluid
intake
Kriteria
hasil:
· mempertahankan urine output sesuai
dengan usai dan BB, BJ urine normal, HT normal
· TTV dalam batas normal
· Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus
berlebihan
|
NOC
Fluid management
· Timbang popok / pembalut
· Pertahankan intake dan output cairan
· Monitor status hidrasi
· Monitor TTV
· Kolaborasi pemberian cairan IV
|
3.
|
Kerusakan integritas kulit
Definisi: perubahan/gangguan
epidermis / dermis
Batasan karakteristik:
· Kerusakan lapisan kulit (dermis)
· Gangguan permukaan kulit (epidermis)
· Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
· Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidakseimbangan
nutrisi (obesitas, emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
· Eksternal
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstream
- Kelembapan
- Hipertermia dan hipotermia
- Faktor mekanik (gaya
gunting)
- Medikasi
- Lembab
- Imobilisasi fisik
|
NOC
v Issue integrity: skin and mucous
membrane
v Hemodyalisis akses
Kriteria
hasil:
v Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan
v Tidak
ada luka / lesi pada kulit
v Perfusi
jaringan baik
v Menunjukkan
proses pemahaman dalam proses perbaikan kulit
v Mampu
melindungi kulit
|
NIC
Pressure
management
· Anjurkan
pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
· Hindari
kerutan pada tempat tidur
· Jaga
kebersihan kulit
· Mobilisasi
pasien
· Monitor
kulit akan adanya kemerahan
· Oleskan
lotion / minyak baby oil
· Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien
· Monitor
status nutrisi
· Memandikan
pasien dengan sabun dan air hangat
|
10. Asma bronchialle
Adalah suatu
keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas dan
hipersensitif terhadap rangsangan tertentu yang menyebabkan peradangan, penyempitan
ini bersifat sementara. Rangsangan dair luar seperti debu rumah, bulu binatang,
asap dan bahan lain penyebab alergi.
Masalah yang
lazim muncul :
10.1 Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
10.2 Ketidakefektifan
pola nafas
10.3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10.4 Gangguan
pertukaran gas
Intervensi Keperawatan
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
1.
|
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:
· Tidak ada
batuk
· Suara nafas
tambahan
· Perubahan
frekuensi nafas
· Perubahan
irama nafas
· Sianosis
· Kesulitan
berbicara atau mengeluarkan suara
· Penurunan
bunyi nafas
· Dispneu
· Sputum dalam
jumlah yang berlebihan
· Batuk yang
tidak efektif
· Gelisah
· Mata terbuka
lebar
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
· obstruksi
jalan nafas
- spasme jalan
nafas
- mukos dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan alveoli
- materi asing
dalam jalan nafas
- adanya jalan
nafas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
- sekresi dalam
bronki
· fisiologis
- jalan nafas
alergik
- asma
- penyakit paru
obstruktif kronik
- hiperplasi
dinding bronkial
- infeksi
· disfungsi
neuromuskular
|
NOC
v respiratory status; ventilation
v respiratory status: airway patency
Kriteria
hasil:
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
v menunjukkan jalan nafas yang paten
v mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway
management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
2.
|
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
· perubahan kedalaman pernafasan
· perubahan ekskrusi dada
· mengambil posisi tiga titik
· bradipneu
· penurunan tekanan ekspirasi
· penurunan ventilasi semenit
· penurunan kapasitas vital
· dipneu
· pernapasan cuping hidung
· ortopneu
· fase ekspirasi memanjang
· pernafasan bibir
· takipneu
· penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Faktor
yang berhubungan:
· ansietas
· posisi tubuh
· deformitas tulang
· deformitas dinding dada
· keletihan
· hiperventilasi
· sindrome hipoventilasi
· gangguan muskuloskeletal
· kerusakan neurolugis
· disfungsi neuromuskular
· obesitas
· nyeri
· keletihan
otot pernafasan cedera medulla spinalis
|
NOC
v respiratory
status: ventilation
v respiratory
status: airway patency
v vital
sign status
Kriteria hasil:
v TTV dalam batas normal
v mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih
· menunjukkan
jalan nafas yang paten
|
NIC
Airway
management
· monitor
TTV
· buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift, jaw trust bila perlu
· catat
adanya suara nafas tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· lakukan
fisioterapi dada
· berikan
bronkodilator dan oksigen
|
3.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan
karakteristik:
· Kram abdomen
· Nyeri abdomen
· Menghindari
makanan
· Bb 20% atau
lebih dibawah BB ideal
· Kerapuhan
kapiler
· Diare
· Kehilangan
rambut berlebihan
· Bising usus
hiperaktif
· Kurang
makanan
· Kurang
informasi
· Kurang minat
pada makanan
· Penurunan BB
dengan asupan makanan adekuat
· Kesalahan
konsepsi
· Kesalahan
informasi
· Membran
mukosa pucat
· Ketidakmampuan
memakan makanan
· Tunos otot
menurun
· Mengeluh
gangguan sensasi rasa
· Mengeluh
asupan makanan kurang dari RDA
· Cepat kenyang
setelah makan
· Sariawan
rongga mulut
·
Kelemahan otot pengunyah
dan otot untuk menelan
|
NOC
v Nutritional
status: food and fluid intake
v Nutritional
status: nutrient intake
v Weight
control
Kriteria hasil:
v Adanya
peningkatan BB sesuai dengan tujuan
v BB
ideal sesuai dengan TB
v Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak
ada tanda-tanda malnutrisi
v Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
v Tidak
terjadi penurunan BB yang berarti
|
NIC
·
Timbang BB tiap hari
·
Kaji intake dan output
cairan
·
Kaji turgor kulit
·
Kaji adanya alergi
makanan
· Kaji
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
· Anjurkan
pasien untuk menignkatkan intake Fe
· Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
· Berikan
makanan yang terpilih
|
4.
|
Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan
atau defisit pada oksigenasi atau eleminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler
Batasan karakteristik:
· pH darah arteri abnormal
· pH arteri abnormal
· pernapasan abnormal
· warna kulit abnormal
· konfusi
· sianosis (pada neonates saja)
· penurunan karbondioksida
· diaphoresis
· dispnea
· sakit kepala saat bangun
· hiperkapnia
· hipoksemia
· hipoksia
· iritabilitas
· nafas cuping hidung
· gelisah
· samnolen
· takikardi
· gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan:
· perubahan membrane
alveolar-kapiler
· ventilasi-perfusi
|
NOC
· respiratory
status: gas exchange
· respiratory
status: ventilation
· vital
sign status
Kriteria
hasil:
· mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat
· memelihara
kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
· mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
· TTV
dalam batas normal
|
NIC
Airway management
· buka
jalan nafas
· auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· atur
posisi senyaman mungkin
· identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· lakukan
fisioterapi dada
· keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· anjurkan
untuk minum air putih hangat
· berikan
bronkodilator bila perlu
|
DAFTAR PUSTAKA
Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.
